Диффузным токсическим зобом в 6-8 раз чаще болеют девочки в пубертатном возрасте. Тиреотоксикоз встречается у новорожденных, матери которых болеют ДТЗ. Стимулируют щитовидную железу тиреостимулирующие иммуноглобулины, которые проходят через плацентарный барьер плода.
Патогенез
Заболевание развивается у лиц с генетической предрасположенностью. Об этом свидетельствует изучение системы HLA. Чаще ДТЗ сочетается с носительством HLA-В8, А28, DR3, особенно у лиц с гаплотипами А1-В8 и B8-DR3. Связь В8 и DR3 известна и при других аутоиммунных заболеваниях, с которыми может сочетаться ДТЗ. При сочетании ДТЗ и аутоиммунного тиреоидита говорят о Хашитоксикозе.
Иммунопатологические изменения в щитовидной железе при ДТЗ характерны для органоспецифического аутоиммунного заболевания, обусловленного частичным генетическим дефектом иммунитета. Считают, что врожденный или приобретенный дефицит Т- супрессоров способствует при наличии разрешающих факторов образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов. Известно около 40 типов тиреоидстимулирующих антител, примерно у одной трети больных определяется LATS-фактор (Ig - длительно действующий стимулятор щитовидной железы). Он конкурирует с тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ) за рецепторы на тиреоцитах, вызывая гиперплазию щитовидной железы и повышая продукцию тиреоидных гормонов (T3 и Т4). Однако повышенный уровень LATS-фактора обнаруживается у 45-50% больных ДТЗ. У большинства больных тиреолиберин снижен, а ТТГ низкий или нормальный. Провоцирующим фактором может быть инфекция, чаще носоглотки. Возможно участие химических, токсических веществ. Некоторые авторы подчеркивают роль длительной психической травмы.
Избыток тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним тиреоидных клеток повышают нервную возбудимость, так как оказывают катехоламиноподобный эффект. Повышается теплопродукция, скорость утилизации глюкозы, потребление кислорода, глюконеогенез, липолиз.
Усиление анаболических процессов сочетается с высоким катаболическим эффектом, вследствие чего развиваются дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена. Организм теряет избыточно воду, натрий, кальций, хлор, фосфор, в меньшей степени - калий. Интенсивный катаболизм белка сопровождается отрицательным его балансом. В сыворотке крови увеличивается количество мочевины, аминокислот, а с мочой повышается выделение аммиака, мочевой кислоты, фосфора.
Клиника
Клиника ДТЗ характеризуется полиморфностью симптомов, которые обусловлены местным аутоиммунным процессом в щитовидной железе и токсическим влиянием тиреоидных гормонов на органы и ткани больного.
В начале заболевания родители обращают внимание на повышенную раздражительность детей, слабость и быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке. Несмотря на повышенный аппетит, дети худеют, отмечаются головные боли, потливость, изменяется почерк, ухудшается память.
У большинства больных щитовидная железа диффузно увеличена. При пальпации она мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с окружающими тканями. При аускультации ее выслушивается шум, который усиливается при запрокидывании головы назад.
Клинически различают следующие степени увеличения щитовидной железы: 0 - железа не пальпируется, 1 - пальпируется отчетливо перешеек, II - щитовидная железа отчетливо видна при глотании, III - хорошо видна увеличенная железа, IV - значительное увеличение, V - железа деформирует шею.
Зоб может занимать загрудинное или кольцевое положение (располагается в виде кольца вокруг трахеи или пищевода), реже располагается за грудиной. В этих случаях могут быть симптомы сдавления (одышка, нарушение глотания, изменение голоса).
При отсутствии щитовидной железы на обычном месте необходимо думать об эктопии последней в корень языка, на шее, в яичниках.
Ведущее место в клинической картине заболевания занимают изменения со стороны нервной системы. Нервно-астенический синдром проявляется симптомами нейро-циркуляторной дистонии, характеризующейся повышенной возбудимостью и утомляемостью, потерей способности концентрировать внимание, нарушением сна и работоспособности, неустойчивостью настроения, чувством жара. Больные суетливы.
Отмечаются хореоподобные движения, мышечная слабость (миопатия, дрожание мышц туловища - "симптом телеграфного столба"). Постоянно выявляется тремор различной степени выраженности: мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка. Чувство жара может сопровождаться повышением температуры, чаще до субфебрильных цифр. Довольно характерный симптом - похудание на фоне хорошего аппетита. При тяжелом течении заболевания дермографизм красный, быстро появляется и стойкий.
У всех больных ДТЗ вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система. Больных беспокоят приступы сердцебиения, одышки, ощущения пульсации в голове, подложечной области. Тахикардия - ранний и упорный симптом, сохраняется в покое и во сне. Выраженность тахикардии связана с тяжестью токсикоза. Тоны сердца усилены; систолический шум на верхушке (скорость кровотока ускорена), возможно наличие экстрасистолии. Характерно высокое пульсовое давление за счет повышения систолического и снижения диастолического давления. Повышение пульсового давления приводит к выраженной пульсации крупных сосудов. Тонус папиллярных мышц снижен, легочная артерия расширена. На ЭКГ - отклонение оси сердца влево, измерение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, признаки нарушения метаболизма в миокарде. Грубые изменения на ЭКГ отмечаются при тяжелом течении ДТЗ и связаны с влиянием тиреоидных гормонов. Последние повышают чувствительность р-рецепторов клеток миокарда к катехоламинам.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются повышением аппетита, ускоренной перистальтикой, диспептическими расстройствами (вздутие и боли в животе). При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что связано с интенсивным захватом тиреоидных гормонов и их инактивацией путем дейодинизации и связывания с глюкуроновой кислотой. При тяжелой форме болезни может развиться желтуха и жировая инфильтрация вследствие распада гликогена.
При ДТЗ у большинства больных встречаются глазные симптомы. Появляются они рано. Знание их помогает в диагностике этого заболевания. Двусторонний экзофтальм с широким раскрытием глазной щели (симптом Дальримпля) - наиболее характерный симптом. Среди других глазных симптомов имеют значение нистагм, дрожание век при смыкании (симптом Розенбаха), редкое и неполное мигание (симптом Штелльвага), усиленная пигментация век (симптом Эллинека), припухлость век (симптом Зенгера), недостаточное зажмуривание (симптом Кохера), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), отсутствие сужения глазной щели при смехе (симптом Брауна). Нарушение тонуса глазных мышц характеризует симптом Грефе - отставание верхнего века от движения глазного яблока при переводе взгляда вниз и симптом Кохера - увеличение ретракции верхнего века при быстрой смене плоскости взгляда вверх.
Со стороны роговицы и конъюнктивы можно наблюдать повышенный блеск глаз (симптом Крауса) и гиперемию конъюнктивы (симптом Гольдцигера), светобоязнь, трофические нарушения роговицы. При осмотре глазного дна наблюдается расширение и пульсация сосудов сетчатки (симптом Бекке).
Однако следует отметить, что у некоторых больных глазные симптомы могут не выявляться. Отсутствие глазных симптомов при наличии других симптомов ДТЗ не противоречит диагнозу данного заболевания, хотя требует дифференциальной диагностики с другими струмами, протекающими с повышением уровня тиреоидных гормонов.
Инфильтративная эндокринная офтальмопатия, включающая экзофтальм и офтальмоплегию, - это самостоятельное заболевание, которое может сочетаться с ДТЗ.
Со стороны эндокринных органов, особенно при тяжелых формах могут быть проявления надпочечниковой недостаточности. Клинически это характеризуется гиперпигментацией кожи, снижением артериального давления. На этом фоне гиперплазируются вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка. ДТЗ может сочетаться с сахарным диабетом, дисфункцией яичников с явлениями дисменореи и нарушением полового развития.
В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, иногда тромбоцитопения, СОЭ ускорено. Красная кровь не изменена.
У новорожденных клинические симптомы тиреотоксикоза проявляются большей, чем физиологическая, потерей массы тела после рождения, тахикардией, повышенной возбудимостью, прогрессирующим похуданием, несмотря на хороший аппетит и достаточное количество молока у матери.
Диффузный токсический зоб может протекать в легкой, средней и тяжелой формах.
Легкая форма характеризуется похуданием на 10%, учащением пульса до 100 ударов в минуту без нарушения ритма.
Среднетяжелая форма - похуданием на 20%, частотой пульса 100-120 ударов в минуту, признаками миокардиодистрофии, иногда недостаточностью кровообращения, нервно-мышечными расстройствами, гипотонией скелетных мышц, астено-депрессивным синдромом. Повышение уровня Т3, и Т4 до 60%.
Тяжелая форма - похуданием более чем на 21%, частотой пульса более 120 ударов в минуту, выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы, пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения II -III степени, тиреотоксическим гепатитом, эндокринной офтальмопатией. Уровень Т3 и Т4 повышен более чем на 60%.
Под влиянием неблагоприятных факторов - психо-эмоциональный стресс, интеркуррентные инфекции, оперативные вмешательства - ДТЗ может осложниться тиреотоксическим кризом. В его основе - резкое повышение уровня тиреоидных гормонов, активация симпатико-адреналовой системы, развитие острой надпочечниковой недостаточности. В клинической картине преобладают симптомы нарушения сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, резкое повышение пульсового давления), обезвоживания организма, гипертермии, азотемии, кетонемии, симптомы надпочеч-никовой недостаточности. Появляются желтуха, увеличение печени, жидкий стул.
Диагноз
Диагноз ДТЗ базируется на данных клинического осмотра и лабораторных данных. При типичном ДТЗ диагноз несложен. В других случаях используют лабораторные методы диагностики. Это в первую очередь исследование ТТГ, Т3, Т4.
У большинства больных уровень тиреотропного гормона нормальный или снижен.
Простым и доступным методом исследования является УЗИ щитовидной железы. Железа увеличена в размере, кровоток в ней усилен.
Из дополнительных методов исследования рекомендуется определение уровня холестерина, который обычно снижен; ЭКГ, ЭЭГ, антропометрия. В начале заболевания рост детей выше, чем у сверстников. Костный возраст ускорен. Сахар крови может быть повышен, сахарная кривая диабетоидная. Необходимо учитывать диурез. Показана консультация окулиста, отоларинголога.
Диффузный токсический зоб приходится дифференцировать с многими заболеваниями. В пубертатном периоде эутиреоидное увеличение щитовидной железы, сочетающееся с вегето - сосудистой дистонией, часто принимают за ДТЗ. Общими для обоих заболеваний являются раздражительность, потливость, тахикардия, головные боли, повышение артериального давления.
Для синдрома вегето - сосудистой дистонии не характерно похудание. Пульс лабильный, в спокойной ситуации и во время сна имеет тенденцию к урежению. Потливость ладоней, стоп, подмышечной области. Акроцианоз кистей. Повышение артериального давления нестойкое, диастолическое давление не изменяется, также как и пульсовое. Тремор пальцев рук лабильный, при отвлечении внимания уменьшается или исчезает.
Некоторым больным с ДТЗ ставят диагноз "ревматизм". Общими симптомами являются боли в области сердца, тахикардия, систолический шум, слабость, капиллярный пульс. Однако для ревматизма характерны глухость тонов сердца, акроцианоз, бледность, снижение систолического давления. Диагноз ДТЗ подтверждают глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Тоны сердца при ДТЗ звучные, тиреоидные гормоны резко повышены.
Лечение
Лечение детей с ДТЗ проводится в стационаре. Существуют консервативный и хирургический методы лечения. В стационаре детям назначают постельный режим на 3-4 недели. Диета физиологическая с дополнительным назначением белков, жиров и витаминов. Следует увеличить в диете продукты, богатые кальцием (творог, молоко), так как кальций уменьшает действие тироксина на ткани, и уменьшить продукты, богатые калием.
Базовыми препаратами консервативной терапии ДТЗ являются чаще всего производные тиомочевины. Наиболее эффективным и малотоксичным является метимазол (мерказолил). Препарат обладает блокирующим влиянием на уровне взаимодействия моно-и дийодтирозина. Монотерапия йодистыми препаратами практически не используется.
В начале лечения метимазол назначают в дозе из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки на 2-6 недель (при легкой форме -10-15 мг, среднетяжелой - 20-30 мг, тяжелой - 30-40 мг). После уменьшения тиреотоксикоза начинают постепенно снижать дозу препарата (каждую неделю на 0,005-0,01 г) до 0,0025 - 0,005 г. Это и будет поддерживающая доза, продолжительность приема которой составляет при легкой степени до 6 месяцев, среднетяжелой - до 1 года, тяжелой - до 5 лет.
На фоне приема максимальной дозы тиреостатических препаратов возможно значительное угнетение биосинтеза тиреоидных гормонов. В связи с этим, начиная с третьей недели применения тиреостатиков, для предотвращения зобогенного действия и компенсации дефицита тиреоидных гормонов назначают вместе с тиреостатиками тиреоидные препараты в небольших дозах (тиреоидин 0,025 - 0,05 или L-тироксин 0,025-0,05 мкг) на 2-3 недели с постепенной отменой их при достижении эутиреоидного состояния.
Лечение тиреостатиками отменяют при наличии увеличения щитовидной железы не более II степени и стойком эутиреозе.
В случае присоединения инфекционного заболевания больным, находящимся на поддерживающей тиреостатической терапии, рекомендуется на короткий срок увеличить дозу препарата с последующим быстрым переходом к исходной. При лечении метимазолом следует регулярно (1 раз в неделю) проводить исследование анализа крови, так как препарат может вызывать стойкую лейкопению, нейтропению, а у некоторых больных тромбоцитопению, анемию. При поддерживающей терапии анализ крови следует проводить 1 раз в месяц.
В случае угнетения кроветворения рекомендуется либо уменьшить дозу метимазола, либо временно сделать перерыв в лечении. В этот период назначают стимуляторы гемопоэза и витамины, а в некоторых случаях - глюкокортикоиды. Не рекомендуется сочетать применение тиреостатических препаратов с лекарствами, вызывающими токсическое действие на гемопоэз.
Одновременно с тиреостатическими препаратами назначают р-адреноблокаторы (индерал, анаприлин, обзидан). Эти препараты снижают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, блокируют на периферии превращение Т^ в Тд и повышают образование неактивного реверсионного Т3- гормона.
В комплексной терапии ДТЗ рекомендуется назначение резерпина, который снижает общую возбудимость, тахикардию, нормализует артериальное давление. Суточная доза резерпина составляет 0,1-0,3 мг.
Широко используют также седативные препараты и транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, бром, валериану).
При среднетяжелых и тяжелых формах ДТЗ применяют витамины (А, С, В1, B2 В12, В15), кокарбоксилазу, АТФ, препараты кальция.
Тиреотоксический криз при ДТЗ является ургентным состоянием, требующим экстренных лечебных мероприятий. Они должны быть направлены прежде всего на снижение уровня тиреоидных гормонов, на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью, дегидратацией, гипертермией, нарушением метаболизма (гиперкалиемией, изменением углеводного обмена), с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Лечение тиреотоксического криза начинается с введения йодистых и тиреостатических препаратов. Начальная доза метимазола составляет от 40 до 80 мг per os. При невозможности проглотить препарат его вводят через зонд. Эффективным является внутривенное капельное введение 1% раствора Люголя, основанного на йодите натрия (100-150 капель в 1000 мл 5% раствора глюкозы), либо по 10-15 капель каждые 8 часов внутрь.
Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью применяют глюкокортикоидные препараты. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно по 50-100 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты. При сосудистой недостаточности вводится ДОКСА в дозе 5-10 мг в сутки.
Рекомендуется назначение b-адреноблокаторов, которые назначают в большей дозе (10-30 мг 4 раза в сутки внутрь) или внутривенно 0,1% раствор обзидана или индерала, начиная с 1,0 мл под контролем пульса и артериального давления. Отменяют их постепенно. Внутрь назначается резерпин 0,1-0,25 мг 3-4 раза в сутки.
Сердечно-сосудистые средства назначаются при развитии сердечной недостаточ-ности (корглюкон, кордиамин). При выраженных микроциркуляторных нарушениях рекомендуется инфузия реополиглюкина, гемодеза, плазмы. Для борьбы с дегидратацией назначают 1-2 литра 5% раствора глюкозы с физиологическим раствором. В капельницу добавляются витамины (С, В1, B2, B6).
Борьба с гипертермией предполагает применение физических методов охлаждения (пузырь со льдом на магистральные сосуды, обтирание кожи спиртом) или инъекции анальгина, пирамидона.
Антибиотики назначаются с целью профилактики инфекции на период тиреотоксического криза или при наличии очагов хронической инфекции.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев лечения тиреостатическими препаратами показано хирургическое лечение. Показанием к этому виду лечения являются также: наличие зоба IV и выше степени, узлы в ткани щитовидной железы, аллергические реакции или непереносимость тиреостатических препаратов, стойкая лейкопения (до 2 o 10*3) на тиреостатические препараты.
Предоперационная подготовка проводится в стационаре по тем же принципам, что и при консервативном лечении, не менее 1-2 месяцев. Больному проводят терапию, чтобы максимально снять симптомы тиреотоксикоза. За 2 недели до операции с целью уменьшения кровоточивости больному назначают препараты, содержащие йод.
Для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности за 2 недели до операции назначаются кортикостероидные препараты, чаще преднизолон в дозе 5-15 мг, а за день до операции - гидрокортизон 25-50 мг.
Больного можно считать подготовленным к операции при условии достижения состояния ближе к эутиреоидному: нормализация артериального давления и пульса, прибавка массы тела.
Осложнения после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы могут быть ранние и поздние. К ранним, развившимся в ближайшие дни и месяцы, относятся кровотечение, парез возвратного нерва, гипопаратиреоз вследствие отека паращитовидных желез, тиреотоксический криз. К поздним (развившимся через год и более) - гипотиреоз, гипопаратиреоз, вследствие развития аутоиммунного процесса и склерозирования оставшейся ткани щитовидной и паращитовидной желез.
Автор(ы): проф. В.В. Смирнов Кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медици
Источник: Медицинский научный и учебно-методический журнал
|
