Транквилизаторы - это фармакологические препараты, используемые для устранения чувства страха и/или тревоги (син. анксиолитики - противотревожные препараты), а также для лечения бессонницы, сложных синдромов (тревожно-депрессивного и др.), специфических состояний, таких как паническое, обсессивно-компульсивное, социальные фобии. Особо актуально применение транквилизаторов в терапии психосоматических заболеваний, соматогенных расстройств, абстинентных состояний. Таким образом, эти препараты, в основном, используются в лечении генерализованного тревожного расстройства (по критериям МКБ-10).
История применения транквилизаторов насчитывает около 40 лет. Начало было положено в 1960 году использованием бензодиазепина (БЗД) хлордиазепоксида. За последние 20 лет, в мире, транквилизаторы приняли свыше 500 млн. человек. В США, в начале 80-х, за год, было принято 800 тонн транквилизаторов. Известно, что более 60% больных использовали транквилизаторы без назначений врача.
БЗД, кроме анксиолитического эффекта, применяются как миорелаксанты, противосудорожные препараты, седативно-гипнотические средства. Механизм действия БЗД представляет собой усиление ГАМК-эргического торможения в ЦНС (через комплекс ГАМК-рецептор/Cl [AG1]1 канал, который содержит модулирующий БЗД-рецептор). Наличие активных метаболитов у БЗД с длительным периодом полужизни определяет и основные недостатки этих препаратов, а именно возможность избыточной и нарастающей седации, нарушение когнитивно-мнестических функций.
Классификация транквилизаторов (анксиолитиков) достаточно сложна. Их можно разделить на собственно транквилизаторы (диазепам и др.), снотворные препараты (нитразепам, флюнитразепам, мидазолам, золпидем и др.), седативные средства (комбинированные препараты с барбитуратами, фито-препараты и др.). Существует классификация по химическому происхождению:
1. Бензодиазепины (БЗД): алпразолам, диазепам, лоразепам, медазепам, нитразепам, оксазепам, темазепам, тофизопам и др.;
2. Производные дифенилметана: гидроксизин (атаракс), депрол и др.;
3. Производные пропандиола: мепротан (мепробамт);
4. Другие транквилизаторы: мебикар, триоксазин, и др.;
5. Барбитураты.
Клиницисты также выделяют дневные транквилизаторы : алпразолам, грандаксин, тазепам и др. Как раз эта группа препаратов, к сожалению, применяется без консультации с психиатром, либо вообще используется в самолечении.
Показания к применению разнообразны:
невротические, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха;
психотические состояния (тревожно-депрессивные, аффективно-бредовые и др.) в комбинации с антидепрессантами, нейролептиками;
нарушения сна;
абстинентные расстройства при хроническом алкоголизме и др. токсикоманиях, лечение металкогольных психозов;
премедикация перед наркозом, в качестве компонента комбинированного наркоза;
психосоматические заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и др.)
сердечно-сосудистые нарушения с симпатоадреналовой направленностью (практически все транквилизаторы имеют мягкий симпатолитический и умеренный гипотензивный эффекты;
антипароксизмальное и, в частности, противосудорожное действие,наиболее выражено у диазепама при парентеральном применении;
терапия парасимпатических, в том числе вестибулярных пароксизмов в сочетании с тревожным синдромом (панические атаки) проводится альпразоламом, реже препаратами с холинолитическим и спазмолитическим эффектом (атаракс и др.). Одним из практически значимых свойств транквилизаторов является их способность повышать порог болевой чувствительности, что особенно проявляется у таких препаратов, как диазепам, феназепам, мебикар и делает целесообразным их применение в комплексном лечении различных болевых синдромов.
противорвотным, антигистаминным, противозудным свойствами обладает гидроксизин (атаракс).
Противопоказания (в основном для БЗД):
тяжелая миастения, повышенная чувствительность к БЗД.
Особые указания (в связи с побочными эффектами):
возможное угнетение ЦНС при одновременном приеме с противосудорожными, антигистаминными препаратами, алкоголем, барбитуратами;
возможное накопление препарата БЗД с активными метаболитами у пожилых и соматически отягощенных больных (так БЗД у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями головного мозга могут вызвать состояния оглушения, провоцировать галлюцинаторные (делириозные) психозы, а при длительном применении выраженную миорелаксацию с последующими гиподинамическими осложнениями);
парадоксальные реакции (возбуждение, агрессивность, эйфория);
нарушение когнитивных процессов (снижение памяти, концентрации внимания) не рекомендуется управление транспортными средствами;
синдром отмены (возвращение симптоматики тревожного расстройства в более тяжелой форме), как показатель физической зависимости;
психическая зависимость (актуально для БЗД), развитие так называемой бензодиазепиновой токсикомании (чаще у людей с психопатическими чертами личности, склонных к формированию зависимостей, у больных алкоголизмом и наркоманиями);
риск злоупотребления (достаточно большое количество суицидных попыток отравления БЗД, в том числе с летальным исходом);
не следует применять транквилизаторы во время беременности (особенно в первом триместре), в период лактаций;
при внезапной отмене препаратов БЗД, после длительного применения, возможны тремор, беспокойство, возбуждение, судороги. Доза БЗД уменьшается постепенно.
параэнтеральное введение БЗД угнетает дыхательный центр, особенно в комбинации с нейролептиками, антидепрессантами, снотворными и анестезирующими средствами.
Ситуация с неадекватным и порой безграмотным применением транквилизаторов, особенно врачами-интернистами, очень злободневна. Бесконтрольное использование БЗД, в частности наиболее дешевого отечественного препарата феназепама заставляет напомнить, что этот прапарат является одним из самых сильных по анксиолитическому эффекту (по силе не уступает некоторым нейролептикам), при этом приводит к настолько же выраженным последствиям. Таким образом наличие этого препарата, как и других БЗД, в свободной продаже и, особенно, в домашней аптечке и на всякий случай ,недопустимо. Подобная ситуация сложилась и со снотворными препаратами(бесконтрольное и длительное лечение реладормом, элениумом и др. препаратами практически всегда приводит к малокурабельным формам бессонницы).Следует обратить внимание и на не совсем понятный ажиотаж вокруг довольно старого и достаточно слабого по эффектам тофизопама (грандаксина), не следует забывать, что этот препарат остается БЗД со всеми свойственными им минусами. Хочется напомнить врачам, что тревога является всего лишь симптомом, подчас крайне невыносимым для наших пациентов, которая может сопутствовать более сложным состояниям, например депрессии (вопросы коморбидности следует опустить из-за их сложности для интернистов, а также краткости данного обзора), адекватно оценить которые может только психиатр или психотерапевт (естественно, с психиатрическим образованием). Необходимо еще раз акцентировать крайнюю осторожность в терапии тревожных расстройств у пожилых, сосудистых больных, у которых терапия БЗД-препаратами часто приводит к плачевным последствиям. Не следует забывать и о терапии различных абстиненций, грамотность которой может обеспечить только профессиональный нарколог. Массовое применение растительных препаратов с седативным эффектом ( Новопассит , Персен , Саносан и др.) кроме явных положительных моментов (малая токсичность, отсутствие привыкания и др.) влечет отрицательные последствия, связанные с самолечением или неадекватным лечением интернистами состояний, нуждающихся исключительно в психиатрической помощи .
Перспективно направление изучения и использования небензодиазепиновых транквилизаторов: буспирон (серотониновый агонист 5-НТ1-А рецепторов). Обращает внимание возвращение интереса к гидроксизину (атараксу), блокатору Н1-рецепторов,не вызывающему привыкания, который используется как анксиолитик при тревожных расстройствах, а также вегетокорректор при психосоматических заболеваниях, в дерматологии, абстиненциях различного генеза, климактерических расстройствах. В настоящее время накоплен небольшой опыт купирования атараксом как тревожных состояний и делириозных расстройств в геронтологии, так и металкогольных психозов, терапия которых БЗД, особенно феназепамом, неадекватна и подчас опасна.
Интернистам не следует забывать, что только вместе с квалифицированной помощью психиатра, нарколога можно добиться излечения такого сложного и неоднозначного психосоматического феномена как тревога.
По рекомендациям ВОЗ курс терапии бензодиазепинами не должен превышать двух недель.
Литература:
1. РЛС - энциклопедия лекарств. Издание седьмое, переработанное и дополненное./гл.ред.Ю.Ф.Крылов.- М.:РЛС-2000, 2000
2. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.-М.: 2000
3. Михайлов И.Б.Клиническая фармакология.- СПб.:Фолиант, 1998
4. Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей)/Под ред.Томаса Дж.МакГлинна, Гарри Л.Меткалфа . Научная редакция русского издания: Ю.А.Александровского (Copyright 1989 by American Psychiatric Press, Inc.)
5. Наглядная фармакология: Нил М.Дж./Пер. с англ. Под ред.М.А.Демидовой.-М.:ГЭОТАР Медицина, 1999
Препараты
Бензодиазепины (БЗД):
· Алпразолам:
· Бромазепам:
· Хлордиазепоксид:
· Хлордиазепоксид + амитриптилин :
· хлордиазепоксид + клидимиум-бромид : - либракс (Roche)
· Клоразепат (дикалий):
· Диазепам:
· Эстазолам:
· Лоразепам:
· Медазепам:
· Флюнитразепам:
· Мидазолам:
· Нитразепам:
· Оксазепам
· Феназепам (изобретен в СССР):
· Темазепам:
Небензодиазепиновые транквилизаторы
· Гидроксизин:
· Бензоклидин:
- Оксилидин (Мосхимфармпрепараты)
· Мепробамат:
Препараты пиридинового ряда
· Золпидем:
Препараты пирролонового ряда
· Зопиклон:
Доксиламин:
Барбитураты:
· циклобарбитал + диазепам
- Реладорм (Polfa)
· Фенобарбитал
- Белласпон (Lechiva)
- Беллоид (Gedeon Richter)
Растительные препараты:
· Настойка и экстракт валерианы, пустырника, пиона и т.д.
Фитопрепараты комбинированного состава:
Ново-Пассит
Доппельгерц Мелисса
Персен
Саносан
Нервофлюкс .
Успокоительные сборы
кандидат медицинских наук В.В.Дунаевский, С.А.Никитин
|
