| Заболевания |
Внутривенная региональная анестезия - блок Бира
|
Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА) была впервые описана Августом Биром в 1908 году. Его методика была вновь популяризирована Holmes в 1963 году. Внутривенная регионарная анестезия на конечности, изолированной посредством обескровливающей манжеты, является простой и эффективной методикой с небольшим процентом неудачных анестезий и высокой степенью безопасности.
Клиническое применение
ВВРА идеально подходит при вмешательствах на дистальных отделах верхней или нижней конечностей (например, ниже локтя или колена), таких как вправление локтевой или лучевой костей. ВВРА подходит только для непродолжительных хирургических манипуляций, выполняемых за 40 и менее минут (продолжительность операции ограничена турникетной болью, которая обычно возникает через 40 – 60 минут).
ВВРА обычно является более безопасным выбором, чем общая анестезия, особенно у пожилых или имеющих сердечно-сосудистые и респираторные заболевания пациентов. При артериальной гипертензии особенно важно следить, чтобы используемая турникетная манжета была герметична и надута до соответствующего давления (смотри ниже).
Противопоказания к ВВРА
· Тяжелое течение болезни Рейно (преходящий спазм артериол дистальных отделов конечностей после холодовой или эмоциональной стимуляции).
· Серповидноклеточная болезнь (ВВРА относительно противопоказана, за исключением случаев, когда перед надуванием манжеты выполняют тщательное обескровливание конечности).
· Раздавленная рана конечности (ВВРА может провоцировать дополнительное повреждение тканей вторичной гипоксией).
· Малолетним детям обычно не выполняют изолированной ВВРА, однако, в комбинации с седацией и дополнительной анальгезией, ее можно с успехом использовать.
· Пациенты должны быть голодными, так как существует вероятность перехода к общей анестезии. В качестве альтернативы, для улучшения качества анестезии, пациенту дополнительно может потребоваться седация.
Необходимое для ВВРА оснащение
· Одиночная или двойная турникетная манжета, способная удерживать заданное давление без утечки воздуха. Необходимо, чтобы манжета могла быть надута на 50-100 мм рт. ст. больше значения систолического давления крови пациента.
· Две внутривенных канюли. Одна используется для канюлирования вены дистальнее турникета, другая для канюлирования вены противоположной руки, что позволяет иметь сосудистый доступ в случае развития осложнений.
· Полный набор для реанимационных мероприятий и ЭКГ мониторинг на все время анестезии, включая период, непосредственно следующий после снятия турникета.
Лекарственные препараты для ВВРА
Прилокаин является наиболее подходящим анестетиком, так как обладает широкими пределами безопасности (имеет высокий терапевтический индекс). Рекомендуется использовать 40мл 0,5% прилокаина, хотя для ВВРА нижней конечности может потребоваться больший объем (60мл). Максимальная доза составляет 400 мг для взрослого человека весом 70 кг (приблизительно 6мг/кг), что эквивалентно 80 мл 0,5% раствора.
Лидокаин пригоден в качестве альтернативного препарата. В среднем требуется 40мл 0,5% лидокаина. Максимальная доза составляет 250мг для 70кг взрослого человека (приблизительно 3мг/кг), что эквивалентно 50мл 0,5% раствора. Допустимо использовать только чистый прилокаин или лидокаин (без адреналина).
Бупивакаин не подходит для ВВРА и никогда не должен для нее использоваться, так как обладает выраженным кардиотоксическим действием (вызывает желудочковые аритмии и остановку кровообращения).
· Присоединить к пациенту ЭКГ-монитор и измерить артериальное давление.
· На конечности, которую будут оперировать, как можно более дистальней установить канюлю.
· В противоположную руку, для обеспечения венозного доступа в случае чрезвычайных обстоятельств, установить вторую канюлю.
· Обескровить конечность эластичным бинтом Эсмарха или просто приданием конечности на несколько минут возвышенного положения с пережатием плечевой/подколенной артерии.
· Защитить проксимальную часть конечности подкладкой перед наложением турникета и его надуванием до уровня, на 50-100 мм рт. ст. превышающего систолическое давления крови пациента (обычно 200-250 мм рт. ст.). Необходимый уровень давления в манжете контролируют по прекращению периферической пульсации на конечности (на лучевой или дорсальной артериях). В ходе операции турникет должен быть герметично перекрыт для предотвращения непреднамеренного медленного сдувания.
· Медленно ввести раствор местного анестетика через внутривенную канюлю и информировать пациента, что он будет чувствовать конечность несколько необычно и она примет пятнистый внешний вид. Во время инъекции местного анестетика ассистент обхватывает предплечье таким образом, чтобы обеспечить накопление большей части раствора анестетика в дистальном отделе конечности.
· Хирургическую подготовку поверхности и отграничение операционного поля бельем можно выполнять через 5 минут после инъекции местного анестетика.
· Турникет должен оставаться надутым минимум 20 минут после инъекции местного анестетика.
· Хирургическая процедура продолжительностью более 40 минут может вызвать у пациента жалобы на турникетную боль. Используя турникет с двойной манжетой, боль можно уменьшить – изначально надуть проксимальную, а при возникновении турникетного дискомфорта, переключиться на дистальную манжету. Добавление 150 мкг клофелина к раствору местного анестетика может уменьшить турникетную боль и создать более комфортные условия для пациента. В качестве альтернативы может быть использована внутривенная анальгезия такими препаратами, как фентанил или кеторолак (через вспомогательную внутривенную канюлю в другой руке).
· В конце процедуры канюля удаляется и манжета спускается – при этом тщательное наблюдение за пациентом является важнейшим этапом анестезии, так как происходит попадание местного анестетика в системный кровоток. В течение 10 минут после снятия турникета необходимо контролировать артериальное давление и проводить постоянный мониторинг ЭКГ.
Осложнения
В целом, ВВРА является безопасной методикой. Наиболее значимое осложнение возникает при негерметичности или случайном сдувании турникетной манжеты – это ведет к быстрому попаданию большого объема местного анестетика в системный кровоток. У пациента могут развиться головокружение, тошнота, рвота, звон в ушах, покалывание вокруг рта, мышечные подергивания, потеря сознания и судороги. Может наступить остановка кровообращения.
Лечение системной токсичности местных анестетиков
· Дыхательные пути – защитить дыхательные пути пациента, дать 100% кислород и позвать на помощь. Для предотвращения аспирации поверните пациента на бок и опустите головной конец, если это возможно
· Дыхание – если дыхание неадекватно, начать искусственную вентиляцию легких. Интубация трахеи по показаниям.
· Кровообращение – определить наличие пульса. Если выявлена остановка сердца, то начать СЛР. Помощник налаживает мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления.
· Судороги – ввести внутривенно 5мг диазепама или 50-200мг тиопентала натрия. Если потребуется, использовать мышечные релаксанты.
· Гипотензия – ввести внутривенно эфедрин 3-6мг, поднять нижние конечности, провести внутривенную инфузионную нагрузку.
Резюме
ВВРА является простой и эффективной методикой регионарной анестезии, которая обеспечивается наложением на конечность манжеты и контролем в ней давления. При выполнении ВВРА необходимо иметь оборудование для проведения реанимационных мероприятий и мониторинга.
Др. Н. Кларк (Королевская больница Девона и Эксетера, Эксетер, Девон, Великобритания)
Литература
1. Gentili M Bonnet F Bernard JM. Adding clonidine to lidocaine for IVRA prevents tourniquet pain. Anesthesia Analgesia 1999;88:1327-1330
2. Haasio J Hippala S Rosenberg PH. Intravenous regional anaesthesia of the arm. Anaesthesia 1989;44:19-21
http://www.anaesthesia.nm.ru/u1010_01.htm
|
|
| |
 |
Разделы
статей : : |
|
|
| |
|
Статьи раздела : : |
|
|
|
|
|
