| |
Проблемы антимикробной терапии: настоящее и будущее
|
Одно из величайших достижений современной медицины — открытие и применение антибиотиков для лечения заболеваний, вызываемых микроорганизмами. Антибиотики — это вещества микробного происхождения или их производные, которые в малых количествах тормозят размножение или вызывают гибель чувствительных к ним микроорганизмов. Поэтому они вводятся во внутреннюю среду организма человека для лечения заболеваний микробной этиологии и во многих случаях являются по образному выражению П. Эрлиха «волшебной пулей», обеспечивая выздоровление от болезни. Установлена этиологическая роль микробов в развитии многих заболеваний, перечень которых в последние годы постоянно расширяется. Например, роль хеликобактера в развитии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хламидий — в формировании артериальных бляшек и др.
Объем применения антибиотиков в практической медицине ежегодно возрастает во всех странах мира. Однако, применение антибиотиков имеет и обратную сторону, которая называется побочным действием, главным из которых является формирование у микроорганизмов устойчивости к этим препаратам. И как следствие этого явления — снижение эффективности лечения и угроза для других пациентов инфицироваться такими микробами.
Микроорганизмы за более чем 50 лет применения антибиотиков эволюционировали (изменили свои свойства) в большей степени, чем за всю многомиллионную доантибиотическую эру. Эта эволюция проявляется в эпидемическом распространении устойчивых вариантов микроорганизмов, заселении ими организмов человека, животных и неживых объектов, вытеснении из мест обитания чувствительной к антибиотикам микрофлоры. Особенно закономерно эти процессы происходят в больницах, где большинство пациентов, особенно в хирургических, пульмонологических, гастроэнтерологических, урологических, гинекологических, онкологических, гематологических, реанимационных, инфекционных, детских и др. отделениях получают антибиотики.
Во всех больничных стационарах формируются и распространяются так называемые больничные (госпитальные, эпидемические) варианты микробов, которые представляют большую опасность для пациентов. Такие штаммы, кроме множественной устойчивости к большому числу антибиотиков обладают также повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, вирулентностью и способностью колонизировать (приживаться) у поступивших в стационар больных. Это обусловлено широким и часто необоснованным или нерациональным применением антимикробных препаратов и концентрации в отделениях лиц со сниженным иммунитетом. Больничные варианты микробов являются возбудителями спорадических микробных заболеваний в больницах (внутрибольничные инфекции), которые могут также возникать в виде вспышек инфекций, особенно в родильных, хирургических, реанимационных и других отделениях. Эти инфекции широко встречаются даже в экономически развитых странах. Поэтому англичане придумали выражение «Хочешь заболеть, ложись в больницу». В связи с этим, роды в Великобритании и др. странах часто принимают на дому.
В чем причина все большего распространения в природе устойчивых к антибиотикам микробов? А причина этого явления, на наш взгляд, состоит в том, что антибиотики вырабатываются многими микроорганизмами, являясь основным инструментом в конкурентной борьбе микробов, обеспечивают выживаемость одних микробов и являются причиной гибели других. Значит они — важный фактор эволюции микроорганизмов. Поэтому микробы миллионы лет назад выработали эффективные механизмы противостояния этим антимикробным веществам. У микроорганизмов, выделенных в доантибиотическую эру и изученных современными генетическими методами обнаружены внехромосомные генетические элементы (плазмиды), которые обеспечивают им устойчивость к антибиотикам. Кроме того, в бактериальных хромосомах имеются гены, обеспечивающие устойчивость микробов к антибиотикам, но их функция часто подавлена (репрессирована) и они «просыпаются» и начинают функционировать только после контакта с антибиотиками. Таким образом, генетические механизмы микробов могут обеспечивать им выживаемость при применении антибиотиков. А гены, отвечающие за развитие устойчивости, могут передаваться от одной микробной клетки к другой. И чем же опасна эта «тихая» эпидемия распространения устойчивости в мире микробов? Прежде всего тем, что у нас остается все меньше и меньше антибиотиков, которые эффективно подавляют жизнедеятельность микробов. И здесь надо учитывать тот факт, что большинство природных антибиотиков уже открыты и вероятность появления новых групп препаратов невелика. Получение новых антибиотиков идет по пути модификации имеющихся. Однако здесь возникает еще одно препятствие, связанное с устойчивостью — это перекрестная устойчивость, когда механизмы устойчивости к одному препарату, обеспечивают устойчивость и к другим препаратам этой группы, близким по химическому строению. Поэтому сейчас, в эру антибиотиков, кроме пользы и блага в виде жизни и выздоровления заболевших, происходят изменения в экологии микроорганизмов, что таит в себе огромную опасность для будущих поколений. И уже сейчас вызывает опасность то, что этот резерв генов устойчивости к антибиотикам накапливается не только у патогенных (вызывающих заболевания) микроорганизмов, но и у сапрофитных, непатогенных бактерий, т. н. нормальной микрофлоры, вегетирующей в организме каждого человека. Такие сапрофиты не только могут передавать гены устойчивости патогенным бактериям, но и сами эволюционируют и селекционируются при использовании антибиотиков. А основное направление эволюции, благодаря селекции через живые микроорганизмы — это повышение вирулентности и возрастание роли бывших сапрофитов в развитии болезней.
Эффективность лечения заболеваний, вызываемых микроорганизмами, зависит, в первую очередь, от чувствительности к антибиотикам возбудителей этих заболеваний. Поэтому формирование и распространение устойчивых форм микробов создает сложности при лечении заболеваний, вызываемых такими микробами и приводит к повышению тяжести течения болезни, а также летальности пациентов. Проблема устойчивости микробов к антимикробным препаратам характерна также, хотя и в меньшей степени, для антисептиков (применяются местно на коже и слизистых) и дезинфектантов (используются для обработки неживых объектов). Здесь уже встает проблема не только эффективности лечения, но и снижения эффективности профилактики заболеваний, вызываемых микроорганизмами. Значит, количество микробных заболеваний со временем будет возрастать
Таким образом, устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам) — глобальная социальная и медицинская проблема, которая должна быть взята под контроль органами здравоохранения, с ней необходимо бороться так же, как и с эпидемиями инфекционных заболеваний.
Какие направления борьбы с формированием и распространением устойчивых к антибиотикам микроорганизмов могут быть эффективными?
Во-первых, следует прекратить практику свободной продажи антибиотиков, исключить возможность самолечения пациентов, что встречается повсеместно в странах СНГ.
Во-вторых, следует ограничить назначение препаратов только жизненными показаниями, т. е. при угрозе жизни пациентов. Здесь должна быть четкая регламентация таких показаний и разработаны стандартные протоколы применения антибиотиков при различных нозологических формах заболеваний, иначе такое благо, как антибиотики, будет иметь (и уже имеет) тяжелые последствия для нынешнего и будущих поколений. Каждый врач должен назначать антибиотики не по своему усмотрению, основываясь на знаниях и опыте, а по определенным стандартам. Эта задача уже сейчас может быть решена специалистами в различных областях знаний (химиотерапевты, фармакологи, микробиологи и др.).
В-третьих, необходимо наладить постоянный мониторинг устойчивости этиологически значимых микроорганизмов в каждой специальности, в каждом стационаре. Мониторинг устойчивости к антибиотикам микроорганизмов — необходимое условие для правильного выбора препаратов при проведении эмпирической антибиотикотерапии (без лабораторных данных об этиологии и чувствительности возбудителей к антибиотикам у конкретного пациента). В клиниках и больницах, лабораториях лечебно-профилактических учреждений и центрах гигиены и эпидемиологии проводят установление этиологии и чувствительности возбудителей заболеваний к антибиотикам. Эти данные используются для лечения конкретного больного. Их необходимо использовать также и для мониторинга устойчивости к антибиотикам, тогда эмпирическая антибиотикотерапия будет обоснованной, а средства, затраченные на микробиологические исследования пациента, экономически оправданы.
Таким образом, только рациональное применение антибиотиков может ограничить распространение «незримой эпидемии», устойчивости к ним в мире микробов и обеспечить эффективное лечение и профилактику заболеваний, вызываемых микроорганизмами.
Анатолий АДАРЧЕНКО,
гл. научн. сотр. лаборатории внутрибольничных инфекций БГМУ, профессор
Елена ГУДКОВА,
зав. лабораторией ВБИ БГМУ, гл. бактериолог МЗ РБ
|
|
| |
 |
Разделы
статей : : |
|
|
| |
|
Статьи раздела : : |
|
|
|
|
|
