| Заболевания |
Протоколы трех последних собраний хирургического общества Пирогова
|
Председатель правления - Е.К.Гуманенко
ответственный секретарь - В.В.Бояринцев
референт - Ю.В.Плотников
2240 заседание 25.02.04 г.
Председатель И.А.Ерюхин.
Заседание посвящено Дню Защитника Отечества.
Повестка дня подготовлена сотрудниками кафедры и клиники военно-полевой хирургии ВМедА.
Демонстрация.
Е.К.Гуманенко, В.Н.Ганин, М.А.Васильев, В.В.Бояринцев, С.В.Гаврилин, В.В.Суворов, В.Ю.Маркевич, М.В. Сохранов. Успешное лечение пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой головы, груди, живота.
Пострадавший Ц., 38 лет, поступил в клинику военно-полевой хирургии через 40 минут после падения с высоты 14 метров. Отмечены парадоксальные движения грудной стенки в области VII-IX ребер слева, латеральнее среднеключичной линии. На левой половине груди имелась распространенная подкожная эмфизема, перкуторно определялся коробочный звук, аускультативно – ослабленное дыхание. Живот умеренно напряжен, шумы кишечной перистальтики ослаблены. При поступлении пострадавшему выполнены торакоцентез, дренирование левой плевральной полости во II межреберье по Бюлау, а также лапаротомия. В брюшной полости выявлено до 1,5 л крови. Источниками кровотечения являлись множественные разрывы селезенки, доходящие до ее ворот, разрыв диафрагмальной поверхности печени в области I, II, IV-VII сегментов. Выполнены: спленэктомия, ушивание разрыва печени с тампонадой прядью большого сальника, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости; фиксация реберного клапана методом скелетного вытяжения за VII-IX ребра. На 7-е сутки диагностирован повторный подкапсульный разрыв печени. Произведены лапароскопическая холецистэктомия, дренирование подпеченочного, надпеченочного пространств, правого бокового канала. К 15 суткам отмечено повторное появление парадоксальных движений грудной стенки медиальнее стабилизированного ранее реберного клапана. Произведена дополнительная фиксация реберного клапана методом подкожного проведения перекрещивающихся спиц. Через 3 недели после окончательной фиксации реберного клапана система скелетного вытяжения и спицы Киршнера удалены. Воспалительных изменений кожи в местах проведения спиц и лигатур не выявлено. На 35 сутки выполнена компьютерная томография брюшной полости. Размеры сформировавшейся посттравматической кисты печени 10х8 см, с расположением в центральных отделах и распространением в I, IV, V и VIII сегменты. Проведена чрескожная чреспеченочная пункция травматической кисты по Коупу с установкой постоянного дренажа. При проведенной фистулографии сообщения полости кисты с внутрипеченочными желчными протоками не выявлено. На контрольных рентгенограммах и компьютерной томографии отмечалась положительная динамика, заключающаяся в сокращении ее размеров. Пострадавший выписан из клиники на 86 сутки в удовлетворительном состоянии.
Ответы на вопросы. У больного сейчас II группа инвалидности. Ограничены движения в верхней и нижней конечностях слева. Он перенес осложнения: пневмонию, перитонит после повторного разрыва печени. При несостоятельности холецистостомы произведена холецистэктомия. Плотной, организованной стенки у кисты не было. Реинфузия крови производится всегда, если кровь не гемолизирована.
И.А.Ерюхин (председатель). Демонстрация показательна, поучительна, полезна. Нестандартным оказалось лечение реберного клапана. Обычно проводится жесткая ИВЛ, фиксация лавсановой нитью. Последняя оказалась недостаточной, пришлось прибегнуть к фиксации спицами. Позднее появление полости в печени распознано и излечено.
Доклад.
Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалов, В.В.Бояринцев, В.В.Суворов, В.Ю.Маркевич, М.В.Сохранов. Современные технологии в лечении огнестрельных ран (показан фильм).
К современным технологиям в лечении огнестрельных ран различной локализации относятся: организация ранней специализированной хирургической помощи раненым, объективная оценка тяжести травмы (шкалы ВПХ-П, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СУ, ВПХ-Сорт, ВПХ-СЖЭ), лечебно-транспортная иммобилизация с применением аппаратов внешней фиксации КСТ-1 при тяжелых сочетанных ранениях с переломами длинных трубчатых костей и таза, эндовидеохирургические методы (видеоторако- и видеолапароскопия при ранениях груди и живота), методика сокращенных лапаротомий - запрограммированных релапаротомий - при крайне тяжелых ранениях («damage control»), ранние восстановительные операции на всех анатомических областях для обеспечения хороших функциональных результатов боевой травмы, использование современных методов искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Перспективными являются телемедицинские технологии (телемониторинг и телеконсультации). Благодаря оказанию ранней специализированной хирургической помощи в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2002 г.г. возвращено в строй 89,9% раненых, летальность составила 0,8%.
Ответы на вопросы. В каждом госпитале работали ГМУ – группы медицинского усиления. Погибло более 80 медицинских работников. Гражданские врачи участвовали в лечении ран, если сроки лечения превышали 60 дней.
И.А.Ерюхин (председатель). АМН СССР была создана после Великой Отечественной войны. В основном в нее вошли военные хирурги. Война многое вносит в медицину. Сейчас, благодаря локальным конфликтам, происходит обратный процесс. Достижения гражданской медицины применяются в военных условиях.
2239 заседание 11.02.04 г. Председатель К.Н.Мовчан.
Демонстрации.
1. С.Б.Шейко, В.В.Стукалов, Т.Б.Кулябко (кафедра абдоминальной хирургии ВМедА). Успешное стентирование протяженной ятрогенной стриктуры общего печеночного протока.
Больной Ч., 18 лет, поступил в клинику абдоминальной хирургии с диагнозом «Механическая желтуха». За 3 месяца до поступления перенес операцию по поводу разрыва правой доли печени после падения с 11 этажа. При обследовании у больного выявлена рубцовая стриктура общего печеночного протока, осложненная холангитом, механической желтухой. Выполнение восстановительной или реконструктивной операции оказалось невозможным вследствие выявленного на операции подпеченочного абсцесса. Произведено дренирование абсцесса, раздельное дренирование дистальной и проксимальной частей внепеченочных желчных протоков, холецистэктомия. Послеоперационное течение осложнилось нагноением послеоперационной раны, эвентрацией кишечника, развитием толстокишечного свища. После устранения развившихся осложнений были сформированы условия, при которых было выполнено стентирование послеоперационной стриктуры временным сменным стентом. Отдаленные результаты прослежены через 2 года после удаления временного стента. Признаков рестеноза общего печеночного протока нет. За время наблюдения приступов холангита не наблюдалось.
Ответы на вопросы. Кроме повреждений органов брюшной полости у больного были субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей верхней конечности, гемоторакс. Восстановление ткани протока произошло за счет эпителизации рубцовой ткани стриктуры. Диастаз между отрезками протока был 2 см. В первые сутки после первой операции из внутрипротокового дренажа выделялось 700 мл желчи, из подпеченочного пространства 500 мл. Возможно, правильнее будет назвать методику не стентированием, а длительным дренированием. Стриктура могла развиться из-за установки в проток дренажа по Вишневскому слишком большого диаметра. При недлительном дренировании частота стриктур достигает 90%, при длительном они развиваются гораздо реже. Холецистэктомия была сделана профилактически.
Прения. А.Д.Слобожанкин. Е.В.Смирнов настаивал на длительном дренировании. Многочисленные осложнения задержали формирование планируемых анастомозов и пришлось выбрать принятый вариант лечения. Сменный дренаж привел к выздоровлению больного. Все постоянные внутрипротоковые дренажи инкрустируются солями и перестают функционировать.
В.М.Трофимов. В данном наблюдении была не стриктура, а дефект протока. Убедительного объяснения природы выздоровления не дано. Это были не стенты, а дренажи.
С.Ф.Багненко. Ситуация была нестандартной. Сначала больного спасли от холангита дренированием. За счет небольшого оставшегося мостика задней стенки холедоха рубец созрел и эпителизировался при длительном стоянии дренажей.
К.Н.Мовчан (председатель). Лечение тяжелой травмы у молодого человека, осложнений травмы, затем последующих осложнений не соответствует каким-либо стандартам и протоколам. Уникальный опыт клиники помог больному. Нельзя согласиться с термином ятрогения. Его нет в классификации болезней. Назвать стентированием эту манипуляцию нельзя. Полностью выздоровевшим считать больного нельзя.
2. А.Ф.Романчишен, В.А.Колосюк. 11 (13) Российский симпозиум с международным участием по эндокринной хирургии (Санкт-Петербург, 15-17 июля 2003 г.).
В середине июля 2003 года в Санкт-Петербурге состоялся 11 (13) Российский симпозиум эндокринных хирургов. Исключительной особенностью данного конгресса было участие в работе не только ведущих специалистов в эндокринной хирургии из России, стран СНГ, но из США, Бразилии, Франции, Бельгии, Италии, Германии, Швеции, Японии. В заседаниях симпозиума приняли активное участие руководители ассоциации хирургов Европы, интернациональной ассоциации эндокринных хирургов Мира и Японии, Всемирной ассоциации онкологов, ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Основой для придания Симпозиуму статуса международного стало плодотворное сотрудничество кафедры госпитальной хирургии СПбГПМА (Центр хирургии органов эндокринной системы г.Санкт-Петербурга) и Курса эндокринной хирургии Гарвардского университета (руководители проф. А.Ф.Романчишен, G.W.Randolf, R.D.Gaz). Рассматривались проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения заболеваний щитовидной, околощитовидных, вилочковой, поджелудочной желез и надпочечников. Программа Симпозиума была чрезвычайно насыщенной. Она включала 62 устных и 97 стендовых докладов. Осуществлялся постоянный синхронный перевод докладов и дискуссий на русский и английский языки в двух залах, где проводились заседания Симпозиума. Участники симпозиума высказали удовлетворение от возможности значительно расширить свои творческие и личностные контакты. Было объявлено о создании инициативной группы для организации Российской ассоциации эндокринных хирургов и об учреждении Российско-Американской школы хирургов, уже работающей на базах Педиатрической медицинской академии и Гарвардского университета. Симпозиум прошел в теплой, деловой обстановке в период празднования 300-летнего Юбилея Санкт-Петербурга.
Прения. К.Н.Мовчан (председатель). Проведение такого конгресса подтверждает высокий уровень развития эндокринной хирургии в Санкт-Петербурге.
Доклад.
Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, С.Б.Шейко (кафедра абдоминальной хирургии ВМедА). Острый холецистит: проблема и пути ее решения.
Широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий в лечение больных острым холециститом практически не повлияло на результаты лечения. Примерно 40% больных желчнокаменной болезнью в Санкт-Петербурге оперируются по поводу острого холецистита, причем число экстренных и срочных операций на протяжении ряда лет остается величиной постоянной. Частота интра- и послеоперационных осложнений за последние 10 лет также не подверглась значительным изменениям. Надежды, возлагаемые на эндовидеохирургические вмешательства, оправдали себя не в полной мере. До сих пор остаются нерешенными главные вопросы: качество дооперационной диагностики острого холецистита; критерии выбора лечебной тактики; сроки выполнения операции; методы интраоперационного контроля состояния желчных протоков; необходимость наружного дренирования внепеченочных желчных путей; принципы интенсивной терапии, в том числе антибактериальной; роль и место малоинвазивных и паллиативных вмешательств в лечении острого холецистита. Накопленный опыт оказания хирургической помощи 1719 больным с острым холециститом за последние 10 лет позволяет утверждать, что в диагностике острого холецистита, помимо проведения стандартных клинических и лабораторных исследований, в обязательном порядке должна быть использована скрининговая ультразвуковая и эндоскопическая диагностика состояния органов гастродуоденогепатопанкреатической зоны. Мы являемся сторонниками срочного оперативного лечения острого холецистита, с обязательной оценкой операционно-анестезиологического риска у каждого больного. Принцип индивидуального подхода считаем важнейшим. Программа лечения у больных с острым холециститом определяется рациональным использованием эндовидеохирургических и других малоинвазивных методик, а в ряде случаев их сочетанием. В этих случаях возможен двухэтапный принцип лечения острого холецистита, где первым этапом выступает декомпрессия желчного дерева, следующим — устранение патологического очага. Важным элементом программы является интенсивная терапия, что в конечном итоге оказывает патогенетическое влияние на патологический процесс. Таким образом, основными принципами диагностики и лечения больных острым холециститом считаем программный подход с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса у каждого конкретного больного.
Ответы на вопросы. Больных в возрасте 60 лет и старше было 70%. УЗИ до операции считаем обязательным. Холедохолитиаз до операции диагностировался у 16% больных, на операции выявлен у 13%. Экстренные операции выполнялись до 3 часов от поступления больного.
Прения. Е.К.Гуманенко. Беда гражданской медицины – в отсутствии единой доктрины. К экстренным операциям относятся операции, невыполнение которых ведет к смерти (ранение сердца, асфиксия). При остром холецистите таких ситуаций не бывает.
С.Ф.Багненко. В Санкт-Петербурге в год поступает 4700 больных с острым холециститом. Они составляют 20% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Летальность в Санкт-Петербурге от острого холецистита – 2%, в России – 4%. Это достигнуто за счет внедрения эндовидеохирургической техники. В клинике достигнут уровень летальности, в 4 раза меньший, чем средний по городу. Есть закономерность. Если стационар принимает менее 1000 больных в год, то летальность ниже средней по городу. Если меньше – летальность 6-7,5%. В зависимости от накопленного опыта уменьшается частота конверсий. Поэтому путь решения данной проблемы – концентрация больных в стационарах с большим опытом.
Н.А.Майстренко. Для устранения осложнений больные поступают именно из стационаров-тысячников. Решение о тактике принимают начмеды по хирургии. Бескаменный холецистит – это деструктивный процесс.
К.Н.Мовчан (председатель). Проблема лечения острого холецистита решается не в стационаре. Число больных с острым холециститом не уменьшается. Результаты лечения больных, доставленных на 3-4 сутки от начала заболевания вряд ли зависят от стационара. Оснащенность малых стационаров хуже. Тарифы за экстренные операции ниже, чем за плановые. Следует ускорить выпуск протоколов лечения этих больных.
2238 заседание 28.01.04 г. Председатель А.И.Шугаев.
Демонстрации.
1. П.А.Сусла, П.В.Панфилов, А.С.Горделадзе, И.В.Антонова, И.Н.Чупров, А.Ю.Пройдин, П.Г.Облапенко, С.В.Лукин, М.В.Гвоздев (кафедра общей хирургии СПбГМА им. И.И.Мечникова). Рак сальных желез необычной локализации.
Рак сальных желез встречается крайне редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Основная локализация опухоли - на лице или волосистой части головы. Ведущим клиническим признаком является плотный узел в дерме, с постепенным изъязвлением, вплоть до кратерообразного дефекта. Опухоль способна рецидивировать и метастазировать в регионарные лимфоузлы. Нами оперирована больная С., 52 лет, у которой опухоль, предположительно злокачественного характера, локализовалась ниже левой молочной железы. Больная наблюдалась у онколога по месту жительства с подозрением на рак Педжета в течение 2 лет. При осмотре в 10 см ниже соска определялся распадающийся опухолевый узел 9х8х8 см, синюшно-багрового цвета, с гнилостным запахом, представляющий собой несмещаемое образование, плотно спаянное с подлежащими тканями и оттесняющее молочную железу кверху. Признаков поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено. Удалена левая молочная железа с опухолью, поверхностной фасцией и пакетами регионарных лимфоузлов. Рана зажила первичным натяжением. При гистологическом исследовании препарата диагностирована опухоль, исходящая из сальной железы. Осмотрена через год - признаков рецидива опухоли и отдаленных метастазов не выявлено.
Ответы на вопросы. От всякого лечения, включая химио- и лучевую терапию больная при первом обращении отказалась. Стадия Т4N0M0. В прошлом преподаватель высшей школы.
Прения. К.Н.Мовчан. В тексте демонстрации необходимо указывать стадию TNM. Больная должна быть консультирована психиатром и психотерапевтом.
А.И.Шугаев (председатель). Заболевание встречается редко, по частоте сравнимо с саркомой мягких тканей. Опухоль не была связана с молочной железой, поэтому объем операции мог быть меньше, но с обязательной лимфаденэктомией.
2. П.А.Сусла, П.В.Панфилов, С.В.Лукин, П.Г.Облапенко, М.В.Гвоздев, С.М.Лобач (кафедра общей хирургии СПбГМА им. И.И.Мечникова). Успешное комбинированное лечение осложнённой формы желчнокаменной болезни в пожилом возрасте.
Среди заболеваний органов брюшной полости острый холецистит, наряду с острым панкреатитом, уверенно занимает первое место. В экстренном оперативном вмешательстве нуждаются больные, у которых течение заболевания осложнено перитонитом или гнойным холангитом с нарастающей картиной обтурационной желтухи и печеночной недостаточностью. Тяжесть состояния больных, запущенность гнойного процесса, не всегда позволяют обеспечить полный комплекс интраоперационных диагностических приемов и достоверно убедиться в отсутствии конкрементов печеночных протоков. Кроме того, применяемые в настоящее время эндоскопические методы лечения позволяют воздержаться от повторных оперативных вмешательств по поводу резидуальных конкрементов протоков. Нами в ургентном порядке оперирован больной П., 77 лет, у которого течение желчнокаменной болезни осложнилось эмпиемой желчного пузыря, холедохолитиазом, гнойным холангитом, механической желтухой, абсцессом ворот печени и разлитым гнойным перитонитом. Причиной данных осложнений послужило позднее обращение больного в стационар. Выполнена лапаротомия, холецистохоледохолитотомия, санация и дренирование печеночных протоков по Керу, дренирование подпечёночного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Фистулография (18 сутки) - конкрементов не выявлено. Повторно госпитализирован через полгода по поводу холедохолитиза, механической желтухи. Выполненена РХПГ с ЭПСТ, доступные конкременты удалены. На контрольном исследовании через год конкременты не определяются. Качество жизни удовлетворительное.
Ответы на вопросы. Ингибиторы протонной помпы, антиферменты применялись. Операция сделана через 12 часов после поступления, в 18 часов. Между операциями прошел год. Скорее всего, это резидуальные конкременты. Камни были смешанные. Если бы камни обнаружили вновь, вмешательство бы повторили.
Прения. А.Ф.Романчишен. Представленный вариант тактики – один из нескольких возможных. Нужно было удалить слизистую оболочку желчного пузыря. Название «комбинированное лечение» неправомерно.
А.И.Шугаев (председатель). Проблема резидуального холедохолитиаза хорошо освещена в монографиях последних лет. Во время первой операции желательно было удалить желчный пузырь. Папиллосфинктеротомия – травматичное вмешательство. Возможна была и литотрипсия.
Доклад.
Б.И.Мирошников, А.Д.Роман, Е.А.Удова, Н.А.Трушникова (кафедра факультетской хирургии СПбГПМА, Мариинская и Дорожная клиническая больницы, Ленинградский областной онкологический диспансер). Эзофагогастроанастомоз: опыт 255 операций.
В докладе излагается многолетний опыт по совершенствованию внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Обеспечение на должном уровне кровоснабжения сшиваемых органов, непременное отсутствие их натяжения, овладение в совершенстве техникой собственно формирования анастомоза по типу «конец-в-конец» в ручном исполнении и рациональное размещение трансплантата в заднем средостении со строго вертикальной, прямолинейной направленностью, без изгибов и ротации, позволило достигнуть гладкого течения у 98,8% оперированных. Анастомозом выбора являлся инвагинационный вариант, несущий в себе не только высокую степень надежности, но и выраженные антирефлюксные свойства. Динамический эндоскопический контроль с коррекцией формирования анастомоза в течение 2-3 месяцев позволили свести до минимума возможность развития его рубцового стенозирования в отдаленные сроки наблюдения. Достигнутые результаты свидетельствуют об успешном решении большинства проблем внутригрудного пищеводного анастомоза.
Ответы на вопросы. Здоровый, не ущербный желудок, всегда можно использовать для анастомоза в грудной полости. Диаметр просвета желудка должен быть в 1,5-1,7 раза шире, чем диаметр пищевода. Не нужно резецировать малую кривизну, аппарат УО-40 накладываем вдоль сосудов, так, чтобы не нарушить кровоснабжение. Бужирование по программе делаем при жалобах на дисфагию, ощущение комка в горле. Жалобы могут появляться, несмотря на проходимость, доказанную при рентгеновском и эзофагоспическом исследованиях. Определенно высказаться, что лучше: полипропиленовые или длительно рассасывающиеся нити пока не можем. Рефлюкс-эзофагит не образуется из-за инвагината. Последний со временем превращается в узкую фиброзную полоску, выполняющую роль клапана. Пилоропластику всем больным выполняем в виде пилородигитоклазии комбинацией пальцев в виде фиги. Металл никогда не заменит руки, поэтому ручной шов предпочтительнее. Трансназальный зонд держим в пищеводе 4 суток. Больные пьют воду с первого дня после операции. К кишечной пластике прибегали в случаях «ущербного желудка», пораженного раком, стриктурой, рубцовоизмененного.
Прения.
М.П.Королев. Рубцуются все анастомозы – и ручные, и механические. Инвагинационый анастомоз сопровождается спазмом: эндоскоп проходит, а больной ощущает дисфагию. Надо бороться со спазмом, а затем фомировать анастомоз на рубце. При пищеводе Баррета делаем миотомию, поэтому спазма не бывает, а надежность анастомоза сохраняется.
А.И.Шугаев (председатель). Представлен уникальный пыт. Многие положения описаны в монографии автора.
http://home.ctinet.ru/~plotnik/protocol.htm
По всем вопросам обращайтесь к референту Юрию Владимировичу Плотникову - plotnik@ctinet.ru
|
|
| |
 |
Разделы
статей : : |
|
|
| |
|
Статьи раздела : : |
|
|
|
|
|
